ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПАЦІЄНТА

Ініціали

Країна

Дата народження

Вік

Стать
ЧЖ

ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПР/ВЕ

Категорія ПР
Смерть пацієнтаЗагроза життюГоспіталізація амбулаторного пацієнта чи подовження термінів госпіталізації стаціонарногоТимчасова або значуща непрацездатність, інвалідизаціяВроджені вади розвиткуНічого з вищезгаданого

Дата повідомлення

Опис ПР

Початок ПР

Закінчення ПР

Інформація про підозрюваний лікарський засіб (ПЛЗ)

ПЛЗ (торгова назва і лікарська форма)

Разова доза та кратність прийому

Показання для призначення
ЛікарськеСамостійно

Супутні Лікарські Засоби

Дата початку прийому ПЛЗ

Дата закінчення прийому ПЛЗ

Інформація про джерело

ПІБ

Статус
Мед. працівникМед. представникПацієнтІнше

Адреса

Телефон/факс

E-mail (обов'язково)

Ознайомлений з "Політикою конфіденційності"