ФОРМА СООБЩЕНИЯ О ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ (ПР) ИЛИ ОТСУТСТВИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ (ОЭ)

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ


МЖ

ИНФОРМАЦИЯ О ПР/ОЭ


Смерть пациентаУгроза жизниГоспитализация амбулаторного пациента или продление сроков госпитализации стационарногоВременная или значимая нетрудоспособность, инвалидизацияВрожденные пороки развитияНичего из вышеупомянуто

Информация о подозреваемом лекарственном средстве (ПЛС)


ВрачебноеСамостоятельно

Информация об источнике


Мед. работникМед. представительПациентДругое